Jakarta, 16 Oktober 2004
Kepada Yth,
Kedutaan Besar …………………
Di Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………… ……… .
Jabatan : ………… ……… .
Alamat : ………… ……… .
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya beserta :
Nama : ………… ……… .
Hubungan : ………… ……… .
Dalam waktu dekat ini kami bermaksud akan berkunjung ke ………… …… dalam rangka berlibur. Kami akan berada di ………… .. kurang lebih ………… ……. hari lamanya.
Selama berada di ………… ……. kami tidak bermaksud untuk bekerja, menetap, belajar, melainkan hanya untuk berlibur saja. Setelah masa kunjungan selesai kami akan segera kembali ke Indonesia.
Adapun mengenai segala biaya perjalanan akan menjadi tanggung jawab pribadi sepenuhnya.
Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Atas segala perhatian dan bantuannya kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami,
………… ……..